병원비 많이 냈다면 본인부담상한액 환급 대상인지 확인하세요

병원비를 많이 냈다면 국민건강보험의 본인부담상한제 환급 대상인지 확인해볼 필요가 있습니다. 본인부담상한제는 1년 동안 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다.

다만 병원에서 실제로 결제한 의료비 전체가 상한액 계산에 포함되는 것은 아닙니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담금 등 일부 비용은 제외되며, 개인별 상한액도 보험료 부담수준 등에 따라 달라집니다.

본인부담상한제란?

본인부담상한제는 건강보험 가입자나 피부양자가 한 해 동안 부담한 건강보험 본인부담금 가운데 제도 적용 대상 금액이 개인별 상한액을 넘었을 때 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다.

예를 들어 한 해 동안 여러 병원과 약국을 이용하면서 건강보험이 적용되는 본인부담금이 많이 발생했다면 각각의 의료기관에서 낸 금액을 따로 보는 것이 아니라 제도에서 인정하는 연간 본인부담금을 기준으로 상한액 초과 여부를 판단합니다.

따라서 큰 수술이나 장기 치료뿐 아니라 여러 의료기관을 지속적으로 이용해 의료비 부담이 커진 경우에도 확인할 가치가 있습니다.

어떤 병원비가 환급 대상이 될까?

가장 먼저 구분해야 하는 것은 내가 병원과 약국에서 지출한 전체 금액과 본인부담상한제 계산에 포함되는 금액이 같지 않다는 점입니다.

본인부담상한제는 국민건강보험법에서 정한 본인일부부담금 등을 기준으로 적용됩니다. 따라서 단순히 1년 동안 카드로 결제한 병원비나 의료비 영수증 금액을 모두 더해 상한액과 비교해서는 정확한 환급액을 알기 어렵습니다.

또한 한 곳의 병원에서 발생한 비용만 보는 것이 아니라 제도 적용 대상이라면 여러 병원과 약국에서 부담한 금액을 연간 기준으로 합산해 사후 정산할 수 있습니다.

병원비가 많아도 제외되는 금액은?

의료비를 많이 지출했다고 해서 모든 금액이 본인부담상한액 계산에 포함되는 것은 아닙니다.

국민건강보험공단과 국민건강보험법 시행령에 따르면 다음과 같은 비용은 본인부담상한제 적용 대상에서 제외될 수 있습니다.

• 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비
• 선별급여에 해당하는 본인부담금
• 본인이 전액 부담하는 진료비
• 일부 상급병실 입원료
• 임플란트의 본인일부부담금
• 추나요법의 본인일부부담금

이 밖에도 법령에서 별도로 정한 제외 항목이 있으므로 실제 환급 여부와 금액은 국민건강보험공단의 산정 결과를 기준으로 확인해야 합니다.

개인별 본인부담상한액은 어떻게 정해질까?

본인부담상한액은 모든 사람에게 똑같은 금액이 적용되지 않습니다. 국민건강보험법은 가입자의 소득수준 등에 따라 본인부담상한액을 달리 적용하도록 규정하고 있습니다.

실제 적용 과정에서는 직장가입자와 지역가입자의 보험료 부담수준 등을 기준으로 개인별 상한액이 결정됩니다.

따라서 다른 사람이 같은 금액의 병원비를 냈다고 해서 환급액까지 동일하다고 볼 수 없습니다. 본인의 보험료 수준과 제도 적용 대상 의료비를 함께 확인해야 합니다.

확인 항목	내용
계산 기간	해당 연도에 발생한 적용 대상 본인부담금
상한액	보험료 부담수준 등에 따라 개인별 차등 적용
환급 대상	개인별 상한액을 초과한 적용 대상 금액
주의사항	비급여 등 제외 항목은 상한액 계산에 포함되지 않을 수 있음

사전급여와 사후환급은 무엇이 다를까?

사전급여

본인부담상한제는 일정한 경우 환자가 의료기관에서 부담해야 하는 금액이 상한 기준을 넘으면 초과분을 의료기관이 국민건강보험공단에 청구하는 방식으로 적용될 수 있습니다.

이 경우 환자가 초과액을 먼저 낸 뒤 돌려받는 방식과는 차이가 있습니다. 다만 의료기관이나 진료 유형에 따라 사전급여 적용 여부가 달라질 수 있습니다.

사후환급

사후환급은 해당 연도에 여러 병원과 약국 등에서 부담한 적용 대상 본인부담금을 합산한 뒤 개인별 상한액을 초과한 금액을 정산해 돌려주는 방식입니다.

개인별 보험료 부담수준을 반영해 최종 상한액을 확정해야 하므로 해당 연도 진료비를 다음 해에 정산해 환급하는 구조입니다.

환급 대상이라면 어떻게 신청할까?

국민건강보험공단은 본인부담상한제 사후환급금 지급 대상자에게 지급신청 안내를 할 수 있습니다.

안내를 받은 경우 지급받을 계좌 등 필요한 정보를 확인해 신청할 수 있으며, 국민건강보험공단 홈페이지나 공단 지사 등에서 본인부담상한액 초과금 관련 내용을 확인할 수 있습니다.

본인 명의 계좌로 지급받기 어려운 특별한 사유가 있어 가족 등 다른 사람의 계좌로 신청해야 하는 경우에는 추가 증빙서류가 필요할 수 있습니다.

자주 묻는 질문

병원비 부담이 컸다면 본인부담상한액 환급 대상인지 한 번 확인해보는 것이 좋습니다. 특히 한 해 동안 여러 병원과 약국을 이용했다면 각각 낸 금액 가운데 제도 적용 대상 본인부담금이 합산되어 개인별 상한액을 넘을 수 있습니다.

다만 실제 지출한 의료비 전체가 환급 계산에 포함되는 것은 아닙니다. 비급여 등 제외 항목이 있고 개인별 상한액도 보험료 부담수준 등에 따라 달라지므로 최종 환급 여부와 금액은 국민건강보험공단에서 확인해야 합니다.